特种设备安装改造维修告知书（示范文本）参考模板

特种设备安装改造维修告知书\n\n告知书编号： [xxxxxxxx]\n\n设备种类： [锅炉/压力容器/压力管道/电梯/起重机械/客运索道/大型游乐设施/场（厂）内专用机动车辆]\n\n设备名称/型号： [按产品合格证填写]\n\n设备使用登记证号（或产品出厂编号）： [如已办理使用登记，填写使用登记证号；否则填写产品出厂编号]\n\n设备使用地点： [详细地址]\n\n使用单位名称： [与使用登记证或合同一致]\n\n使用单位联系人及电话： [填写联系人姓名及移动电话]\n\n施工单位名称： [具备相应许可资质的单位全称]\n\n施工单位许可证编号： [填写特种设备安装改造修理许可证编号]\n\n施工单位联系人及电话： [填写联系人姓名及移动电话]\n\n施工类别： [安装/改造/修理（请根据实际选择）]\n\n施工开始日期： [年 月 日]\n\n预计施工结束日期： [年 月 日]\n\n施工项目及内容简述： [简要说明本次施工的具体项目、范围及主要技术参数，如：安装1台××型号电梯，改造锅炉燃烧系统，更换压力容器主要受压元件等]\n\n质量保证体系及责任人： 本施工单位已建立并有效运行特种设备质量保证体系。本次施工项目负责人：[姓名]，技术负责人：[姓名]，检验责任人：[姓名]。\n\n告知事项确认： \n[施工单位名称]现就上述特种设备[安装/改造/修理]事项，向[设备使用所在地直辖市或者设区的市级特种设备安全监督管理部门名称]告知。施工单位承诺所提交的材料真实有效，并将严格按照相关安全技术规范及标准进行施工，落实施工现场安全管理责任，施工结束后按规定移交相关技术资料和文件。\n\n随附资料清单： \n1. 施工单位特种设备安装改造修理许可证（复印件）； \n2. 施工项目合同（或协议书）复印件； \n3. 施工方案（或施工组织设计）文本； \n4. 特种设备产品合格证（或出厂质量证明文件）； \n5. 使用登记机关要求提交的其他材料； \n6. 本告知书一式三份（安全监督管理部门、使用单位、施工单位各1份）；\n\n接收告知的部门签收： \n接收人（签字）：\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 接收日期：\\\\\\\\年\\\\月\\\\日 （接收部门印章）\n\n施工单位（盖章）： \\\\\\\\\\\\\\\\\\ \n日期：\\\\\\\\年\\\\月\\\\日\n\n使用单位（盖章）： \\\\\\\\\\\\\\\\\\ \n日期：\\\\\\\\年\\\\月\\\\_日 \n\n---\n填表说明：\n1. 本告知书适用于特种设备安装、改造、修理前的告知，施工单位应当在施工前将拟进行的施工情况书面告知直辖市或者设区的市级特种设备安全监督管理部门。\n2. 告知书内容应填写完整、真实、准确，不得涂改；提交时应附齐上述随附资料，复印件需加盖施工单位公章，并对真实性负责。\n3. 施工过程中发生变更的，应当重新告知；施工结束后，施工单位应当在30日内将有关技术资料移交使用单位存入设备安全技术档案。